孝感市城镇居民医疗保险

第一条 为了加强和规范城镇居民医疗保险定点社区卫生服务机构管理，根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、劳动保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》、《孝感市城镇居民基本医疗保险试行办法》，结合我市城镇居民基本医疗保险工作实际，制定本办法。
第二条 本办法所称定点社区卫生服务机构，是指在城市范围内设置的经区政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站，包括门诊部、诊所、医务所（室）等机构。
第三条 定点社区卫生服务机构审查和确定的原则：坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用社区卫生医疗服务，坚持首诊在社区的原则，逐步建立逐级转诊、双向转诊制度，确保医疗保险制度稳健运行；方便参保人员就医及费用结算，注重充分发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点社区卫生服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。
第四条 以下城市范围内设置的、经区（市、县）级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站；政府举办的一级医院和街道卫生院转型为社区卫生服务机构；政府举办的部分二级医院和有条件的国有企事业单位所属基层医疗机构通过结构和功能改造转型为社区卫生服务机构。可以申请定点资格。
第五条 定点社区卫生服务机构应具备以下条件：
（一）符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，社区卫生服务中心对下设社区卫生服务站实行一体化管理。
（四）严格执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，有明确的基本医疗服务和药品使用范围；
（五）严格执行医疗保险有关政策规定，建立了与医疗保险相适应的内部管理制度，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，配备了必要的管理人员和设备，具备医疗保险信息管理要求的基本条件。
第六条 愿意承担医疗保险定点服务的社区卫生服务机构，应向统筹地区劳动和社会保障部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一）执业许可证副本；
（二）科室、人员配置及医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担医疗保险服务的能力；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料，按《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》（卫医发[2006]240号）规定有关达标材料；
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）劳动和社会保障部门规定的其他材料。
第七条 劳动和社会保障部门在受理定点申请之后，对其申报的各项材料进行审查，并组织医疗保险经办机构实地考察，合格者发以定点医疗机构资格证书，并向社会公布。原已定点基层医疗机构需转型为社区卫生服务机构的，原则上按上述要求重新申报定点资格，也可以通过签订补充协议的方式继续定点。
第八条 医疗保险经办机构要与定点社区卫生服务机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。报统筹地区劳动和社会保障部门备案。
第九条 取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构必须严格遵守国务院《医疗机构管理条例》及相关法律法规。遵守国家、省及我市医疗保险的有关制度和规定。
第十条 定点社区卫生服务机构必须设立医疗保险管理职能科室，配合专职工作人员，与医疗保险经办机构共同做好日常管理和服务工作，按时向医疗保险经办机构提供与医疗保险有关的诊治资料和帐目清单。
第十一条 定点社区卫生服务机构应制定执行医疗保险政策规定的管理措施，规范和督促医务人员做好定点医疗服务工作，完善内部工作职责、工作内容及工作程序。并在显著位置设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险投诉箱”，主动接受社会监督，并主动向参保人员解释医疗保险政策规定和操作办法。
第十二条 定点社区卫生服务机构应严格执行物价部门制定的价格标准，应在醒目处公布常用诊疗项目、常用药品价格，并及时更换，所执行的诊疗项目、药品及其价格报医疗保险经办机构备案。新增诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，实行申报审批准入制。严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目乱收费。
第十三条 定点社区卫生服务机构应认真做好参保居民健康档案建档工作，深入辖区居民家庭，完善居民健康档案，并推行微机管理，随时了解参保居民的健康情况，真真做到知百家情、治百家病、暖百家心。要经常分析和判断社区需求与主要健康问题，特别是针对社区内主要的慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肿瘤等，探索与居民签订健康合同，推行定期巡诊，电话约诊等便民措施。
第十四条 接诊病人要做到“人、证”相符，并统一使用医疗保险经办机构制发的处方，结算单等各种单据和账表。坚持因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗诊治行为，提高医疗服务质量，为广大参保人员提供方便快捷、优质价廉的医疗服务。
第十五条 医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
第十六条 全面推行社区参保居民在定点社区卫生服务机构首诊制和逐级转诊制度，严格转诊手续和程序。积极探索建立双向转诊制度，定点医疗机构应坚持“首院、首科、首诊”三首负责制，不得推诿参保人员，不得将不应住院的参保人员收住入院，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院。医疗保险经办机构要督促定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构签订双向转诊协议，建立经常性的业务关系，对重病、大病病人及时转到上级医院，各医院也应将康复期的病人转到社区卫生服务机构，从制度上确保双向转诊渠道通畅，切实引导参保人员“小病康复在社区，大病诊治进医院”。
第十七条 医疗保险经办机构要加强对医疗服务质量等方面的监督管理，经常查阅设床病历，了解治疗情况，定期和不定期走访设立家庭病床参保人员，发现问题及时处理，对冒名住院、挂床住院、开大处方和人情方等违反规定行为，要按有关规定严肃处理，情况严重的直接取消定点资格。
第十八条 开展定点社区卫生服务机构服务评议活动和信用等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。根据日常监督检查和年度考核评定结果，对不规范医疗行为严重，发生医疗保险欺诈行为、定点考核不合格以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。
第十九条 本办法提及的医疗费用结算，是指医疗保险经办机构与定点医疗机构和社区卫生服务机构之间根据定点医疗服务协议内容对参保居民住院医疗费用结算（含家庭病床发生的医疗费用，下同）。
第二十条 医疗费用结算原则：
（一）坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员基本医疗的原则；
（二）坚持合理引导定点医疗，建立定点社区卫生服务机构自我管理、自我约束的运作机制，有效利用卫生资源的原则；
（三）坚持权利和义务相对应，经济效益和社会效益相统一，激励医疗机构开展公平、有序竞争，提高医疗机构综合效益。
第二十一条 医疗费用结算具体管理办法由医疗保险经办机构另行制定。
第二十二条 各县（市）可参照本办法，结合本地实际，制订相应的政策措施。本办法由市劳动和社会保障局负责解释。