一退休参保人员，年内第一次住市中心医院（市内三级医疗机构），实际发生医疗费用 8650 元，其中：空调费、超标床位费、陪伴费 150 元；超目录自费药 200 元；乙类药 1200 元，需个人自付 10 ％计 120 元；超目录抢救药 500 元，需个人自付 50 ％计 250 元。以上各项合计 720 （ 150 ＋ 200 ＋ 120 ＋ 250 ）元，属于基本医疗保险不予支付的费用，需个人全额自付；余下 7930 （ 8650 － 720 ）元，按医疗保险有关政策，首先减去个人自付住院起付标准 500 元，再减去特殊检查（ CT ） 700 元后，余下的 6730 元为统筹报销基数，按 88% 的比例报销 5922.4 元，再加上特殊检查（ CT ） 700 元报销 70% 的 490 元，两项合计 6412.4 （ 5922.4 ＋ 490 ）元，即为本次住院报销金额。列表如下：

项　目	比　例	累计数（元）
一．申报费用		8650
减：自费部分 超目录药 乙类药 超目录抢救药	10% 50%	150 200 120 250
二．确定报销金额 减：起付标准 特检特治		7930 500 700
三．统筹报销基数		6730
四．统筹报销金额 加：特检特治	88% 70%	5922.4 490
五．统筹支付金额 合计		6412.4

     总计上述费用，基本医疗保险个人自付费用为2237.6元；统筹基金支付费用为6412.4元。统筹基金标准偿付比为81％
（6412.4元/7930元）。

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